脊柱结核的临床症状

    一、概述

    脊椎结核约占骨关节结核总数的一半，其中以儿童和青少年发生为多。所有脊椎均可受累，但以腰椎为多见，胸椎次之，颈椎较少，骶椎中骶1较多，负重损伤为一诱因。

    脊椎椎体结核约占所有骨关节结核病人的50％～75％，曾多见于儿童，近年来青壮年居多，女性略多于男性。多发性身体负重较大的胸椎（40.3％）、腰椎（35.97％）、后依次为胸腰椎（12.77％）和腰骶椎（7.36％）等。有两处椎体病灶者约3％～7％，而其间为无病的椎体所隔开，称之跳跃型脊椎结核。

    二、发病机理

    脊椎结核病变多发生在椎体，少数在椎板、椎弓、棘突及横突。

    （一）中心型或幼年型 小儿椎体周围软骨成份多，中心骨化部分病变发展后可有塌陷早期椎间隙尚在。

    （二）边缘型 又称骨骺型或成人型，发生在较大儿童或成人，起于椎体上缘或下缘的骨骺，病变常迅速破坏椎间软组织，使椎间隙狭窄或消失，上下椎体相连。

    （三）前侧型或骨膜下型 也在成人发生，位于椎前韧带下，常扩散累及上下邻近脊椎。

    （四）附件结核 如横突、椎板、椎弓根或棘突结核，较少见。

    三、临床表现

    （一）全身症状　

    病起隐渐，发病日期不明确。病人倦怠无力，食欲减退、午后低热、盗汗和消瘦等全身中毒症状。偶见少数病情恶化急性发作体温39℃左右，多误诊重感冒或其他急性感染。相反，有病例无上述低热等全身症状，仅感患部钝痛或放射痛也易误诊为其它疾病。

    （二）局部症状

    1.疼痛 患处钝痛与低热等全身症状多同时出现，在活动、坐车震动、咳嗽、打喷嚏时加重，卧床休息后减轻；夜间痛加重，疼痛可沿脊神经放射，上颈椎放射到后枕部、下颈椎放射到肩或臂，胸椎沿肋间神经放射至上、下腹部，常误诊为胆囊炎、胰腺炎、阑尾炎等。下段胸椎11～12可沿臀下神经放射到下腰或臀部，为此x线摄片检查时多仅摄腰椎片，从而下段胸椎病变经常被漏诊。腰椎病变沿腰神经丛多放射到大腿的前方，偶牵涉腿后侧，易误诊为间盘脱出症。

    2.姿势异常 是由于疼痛致使椎旁肌肉痉挛而引起。颈椎结核病人常有斜颈、头前倾、颈短缩和双手托着下颌。挺胸凸腹的姿势常见于胸腰椎或腰骶椎结构。

    正常人可弯腰拾物，因病不能弯腰而是屈髋屈膝，一手扶膝另手去拾地上的东西，称之拾物试验。拾物试验：幼儿不能伸腰，可让其俯卧，检查者用手提起其双足，正常者脊柱呈弧形自然后伸，而患儿病椎间固定或脊旁肌痉挛，腰部不能后伸。

    3.脊柱畸形 颈椎和腰椎注意有无生理前突消失，胸椎有无生理后突增加。自上而下扪每个棘突有无异常突出特别是局限性成角后突，此多见于脊柱结核，与青年椎体骺软骨病、强直性脊柱炎、姿势不良等成弧形后突与圆背有别。

    4.寒性脓肿 就诊时70%～80%脊椎结核并发有寒性脓肿，位于深处的脊椎椎旁脓肿藉x线摄片ct或mri可显示出。脓肿可沿肌肉筋膜间隙或神经血管束流注至体表。环枢椎病变可有咽后壁脓肿引起吞咽困难或呼吸障碍；中、下颈椎脓肿出现颈前或颈后三角；胸椎结核椎体侧方呈现张力性梭形或柱状脓肿（图15），可沿肋间神经血管束流注至胸背部，偶可穿入肺脏、胸腔、罕见的穿破食道和胸主动脉；胸腰椎、腰椎的脓肿可沿一侧或两侧髂腰肌筋膜或其实质间向下流注于腹膜后，偶穿入结肠等固定的脏器，向下不求上进至髂窝、腹股沟、臀部或腿部；骶椎脓液常汇集在骶骨前方或沿梨状肌经坐骨大孔到股骨大转子附近，掌握寒性脓肿流注的途径和其出现部位对诊断有所帮助。

    5.窦道 寒性脓肿可扩展至体表，经治疗可自行吸收，或自行破溃形成窦道。窦道继发感染时，病情将加重，治疗困难，预后不佳，应尽量避免。

    6.脊髓压迫征 脊椎结核特别是颈胸椎结核圆锥以上病人应注意有无脊髓压迫征，四肢神经功能障碍，以便早期发现脊髓压迫并发症。