张婆婆105岁患皮肤溃疡(2)

患者来院时情况

   
    病史要点：2010年12月患者家属发现患者右足第三、四趾间破溃流脓，伴足部轻微肿胀、疼痛，因病情轻微，即自行在家消毒、换药，未见好转，溃疡面逐渐扩大，且右足多处皮肤及左足大趾外侧已出现破溃流脓，遂于今年1月4日到花溪医院住院治疗，2月1日稍好转出院。出院后自行在家换药，患者双足肿胀、疼痛逐渐加重，溃疡面逐渐扩大，伴脓性分泌物，为求进一步治疗，于今日来我院。患者患病以来精神、食欲、睡眠欠佳，大便稍干，无潮热盗汗，无咳嗽咳痰、无咯血，无胸闷胸痛、无心慌心累等症状，体重无明显减轻。舌红少苔，脉细数。轮椅推入病房，入院查体T：36.3℃，P：86次/分，R：22次/分，Bp：120/80mmHg，听诊呼吸音粗，可闻及病理性呼吸音及湿性啰音。有脑梗塞、胃出血、胆结石、骨折病史。

    专科情况：双足肿胀、疼痛明显，右足第一趾跖关节外侧见一直径约1.5cm黄褐色结痂面，无分泌物，右足掌部第三、四趾跖关节处见一1.5*1cm，深约1cm左右溃疡面，可探及骨质，第四趾外侧见一0.5*0.2cm，深约0.2cm左右溃疡面，可探及骨质，右外踝处一1*1cm溃疡面，左足第一趾跖关节外侧可见1.7*1.3cm，深约0.3cm溃疡面，均有黄白色脓性分泌物，局部皮温略高，皮色偏暗；双下肢、右上肢呈屈曲状，不能伸直，肌肉有萎缩，双下肢感觉、运动功能减退，左臀部靠骶尾可见一约1*0.5cm皮肤溃疡面，左股骨大转子处一0.2*0.3cm皮肤溃疡面。

2011年2月10日       

  
    吕东尧主治医师查房，详询病史及查体后指出: 1、患者105岁高龄女性，慢性起病，病程较长，有脑梗塞、骨折、胃出血、胆结石病史。2、双足破溃流脓2月余。3、专科情况支持目前诊断，故患者1、双足慢性溃疡、2、左臀部褥疮。3、脑梗塞的诊断明确，同意经治医师目前治疗方案。入院查心电图示：室上性早搏；前壁心肌梗塞的可能，患者年高体弱，病情复杂，应注意观察患者生命体征及病情变化。
                                              
2010年2月12日

     今日查房，病人生命体征平稳，一般情况较差，无特殊不适。换药时有中等量脓液，质较稀，无异味，溃疡表面坏死组织已逐渐脱落，局部疼痛较前减轻，皮温降低，双足肿胀较前消退。余无特殊，治疗同前，继续观察。
                                                    
2010年2月14日

     今日查房，病人生命体征平稳，一般情况较差，无特殊不适。换药时有中等量脓液，质较稀，无异味，溃疡表面坏死组织已逐渐脱落，局部疼痛明显减轻，皮温降低，双足肿胀较前消退。因病情好转及患者年事已高，其家属自动要求出院，经请示上级医生后给予办理出院，嘱院外继续中药靶位定向体液治疗及门诊随访。